ניתן לשלוח טופס זה ישירות לשירות הבולאי אשר יעבירו ישירות לבנק

לכבוד

				:סניף		:בנק
						:רחוב ומספר
				:מיקוד		:שם הישוב

הרשאה לבנק לחיוב חשבון של מנוי בשירות הבולאי

אני/ו הח"מ נותן/ים לכם בזה הרשאה לחייב את חשבוני/נו הנ"ל בסניפיכם בגין היותי מנוי בשירות הבולאי בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי או :רשימות על-ידי השירות הבולאי, כמפורט מטה בפרטי ההרשאה

:קוד בנק	:קוד סניף	:מספר החשבון בבנק

	:מספר מנוי	:קוד מוסד
		7844

		:מספר זהות	:שם בעל/י החשבון כמופיע בספרי הבנק

			:רחוב ומספר/ת"ד

		:מיקוד	:שם הישוב

<br>

:חתימת בעל/י החשבון		:תאריך
_________________________

אישור הבנק

לכבוד

מנהל השירות הבולאי
שד' ירושלים 12
תל אביב - יפו 68021
:קבלנו הוראות מאת

<BR>

:קוד בנק	:קוד סניף	:מספר חשבון בבנק

	:מספר מנוי	:קוד מוסד
432		7844 31

.לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם. ואשר מספר חשבונו/נם בבנק יהיה נקוב בהם, והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה
רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת, כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען, כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על-ידי
.בעל/י החשבון, או כל עוד לא הוצא בעל החשבון מן ההסדר. אישור זה לא יפגע בהתחייבותכם כלפינו, לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם

:משלוח הבולים החדשים יתקבלו על ידי

סניף: חתימה וחותמת הסניף	הבנק	תאריך
_______________________	_______________________	_______________________

.ולשלוח אל השירות הבולאי ("Print" טופס זה ניתן למלא במקום, להדפיס (ע"י הקשה על